PENEMPAHAN BARU
Perhatian : Semua Maklumat Yang Bertanda * Wajib Diisi
A. MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON
No. Kad Pengenalan
*
:
(Cth : 580715024123)
Tarikh Permohonan
:
Nama Penuh
*
:
No. Telefon
*
:
Emel
*
:
Jawatan
:
Bahagian
*
:
Sila Pilih
Bahagian Kesihatan Awam
Bahagian Pengurusan
Bahagian Perubatan
Unit Kawalan Penyakit
Unit Kawalan Penyakit Vektor
Unit Kewangan
Unit Pembangunan
Unit Pembangunan Kesihatan Keluarga
Unit Pendidikan Kesihatan
Unit Pengurusan Am
Unit Pengurusan Aset
Unit Pengurusan Kesihatan Awam
Unit Pentadbiran
Unit Perolehan
Unit Psikologi Dan Kaunseling
Unit Sumber Manusia
Unit Teknologi Maklumat
B. MAKLUMAT PERJALANAN
Tarikh Pergi
*
:
Masa Pergi
*
:
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
:
00
30
AM
PM
Tarikh Balik
*
:
Masa Balik
*
:
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
:
00
30
AM
PM
Setiap Hari (Destinasi Sama)
Hantar dan Ambil Sahaja
Tujuan
*
:
Tempat Menunggu
*
:
Destinasi
*
:
Jenis Kenderaan
*
:
Kereta
Van
Bas
4W
Lori
Jumlah Dipohon
*
:
Nama Pengiring
:
Jawatan Pengiring
:
No Tel Pengiring
:
C. MAKLUMAT PENUMPANG
Bil. Penumpang
:
orang
Nokp
Nama
Bahagian
Sila Pilih
Bahagian Kesihatan Awam
Bahagian Pengurusan
Bahagian Perubatan
Unit Kawalan Penyakit
Unit Kawalan Penyakit Vektor
Unit Kewangan
Unit Pembangunan
Unit Pembangunan Kesihatan Keluarga
Unit Pendidikan Kesihatan
Unit Pengurusan Am
Unit Pengurusan Aset
Unit Pengurusan Kesihatan Awam
Unit Pentadbiran
Unit Perolehan
Unit Psikologi Dan Kaunseling
Unit Sumber Manusia
Unit Teknologi Maklumat
onblur =""
D. STATUS PEMANDU
Pemandu perlu tunggu/tidak
*
:
Ya
Tidak
Pemandu perlu ambil/tidak
*
:
Ya
Tidak
Tempat Menunggu (Masa Balik)
: